2019年4月廣東順德發(fā)生的新生兒感染死亡事件曾引發(fā)廣泛關注。國家衛(wèi)健委日前發(fā)文，要求地方各級衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構做好醫(yī)院感染防控工作。
國家衛(wèi)健委近日發(fā)布的《關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知》（以下簡稱《通知》）提出，對感染性疾病病例較多，易發(fā)生人際傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點關注并加強管理。尤其要針對新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科等重點部門和科室的特點，制訂并落實具體防控措施。
《通知》要求，發(fā)生疑似感染暴發(fā)或暴發(fā)后，醫(yī)療機構必須按照規(guī)定及時報告上級衛(wèi)生健康行政部門。各級衛(wèi)生健康行政部門接到報告后，應當及時組織有關專家指導醫(yī)療機構開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調查處置工作，并提供相應的指導和技術支持。
界面新聞注意到，與2006年實施的《醫(yī)院感染管理辦法》相比，此次通知在“醫(yī)療結構法定代表人或主要負責人為第一責任人”的基礎上，增加了“地方各級衛(wèi)生健康行政部門要履行主體責任”。
根據(jù)原國家衛(wèi)計委2016年8月發(fā)布的《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》，醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染。短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象，即為醫(yī)院感染暴發(fā)。
2008年9月，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，造成8名新生兒死亡，衛(wèi)生部專家組將其認定為嚴重醫(yī)院感染事件，事后涉事醫(yī)院院長、相關科室負責人均被免職。
2009年3月，天津市薊縣婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例死亡，其中3例患敗血癥。當?shù)毓俜秸{查發(fā)現(xiàn)，該院新生兒科管理混亂、基本設施配備不全、污染嚴重，存在嚴重醫(yī)療缺陷。事件發(fā)生后，除涉事醫(yī)院院長、相關科室負責人被免職外，當?shù)卣矊λE縣衛(wèi)生局黨委書記、衛(wèi)生局局長王新作出免職處理。
隨著國家全面放開“二孩”政策，新生兒醫(yī)院感染防控壓力增大。有研究指出，新生兒本身免疫系統(tǒng)未完全發(fā)育，抵抗能力低，免疫功能差，不能適應外界環(huán)境變化，再加上救治過程中的侵入性操作、早產(chǎn)、低體重、住院時間長均導致新生兒發(fā)生院內感染率大大增加。
原第四軍醫(yī)大學李榮發(fā)表的碩士論文《兒童?？漆t(yī)院新生兒感染監(jiān)測及危險因素研究》顯示，我國新生兒感染發(fā)病率約在0.96%-11.68%，而德國檢測報告為26%，法國和美國則為13%和11%。從數(shù)據(jù)上看，我國新生兒感染發(fā)病率在國際上相對“輕微”。但這并不一定能反映真實情況。
國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平曾于2019年5月對媒體表示，“目前，我國院感報告率和實際發(fā)生率之間有很大差異，漏報問題很嚴重，差不多相差7倍多?！?/div>
界面新聞查閱發(fā)現(xiàn)，1994年發(fā)布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》曾提出，一、二、三級醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％、10％，漏報率不超過20％。盡管2006年發(fā)行的文件刪除了醫(yī)院感染發(fā)病率的相關規(guī)定，但我國大部分省市仍然參照該規(guī)范制定了相應的院感質量控制標準。
董四平指出，醫(yī)院缺少上報院感問題的動力是導致院感被嚴重低估的原因。因此他建議，通過政策引導，降低醫(yī)院院感事件漏報率非常重要。
接觸性操作是新生兒感染的主要傳播途徑
除感染發(fā)病率外，我國新生兒感染事件發(fā)生的部位和傳播途徑也有其特征。國外研究表明，國外新生兒醫(yī)院感染主要為血流感染。而多項國內研究指出，新生兒科醫(yī)院感染部位前三位的為血液感染、胃腸道感染、呼吸道感染。
馬嘉睿分析，這與我國醫(yī)療機構使用管路進行生命和營養(yǎng)支持有關?！搬t(yī)療機構常用的‘三管監(jiān)測’（即血管內導管、呼吸機、導尿管）均存在感染風險。 某種程度上，插管操作越多，感染的風險就越高?！睋?jù)他介紹，國外停留時間比較長的導管裝置是血管插管，而使用導尿管的情況比較少見。這也解釋了國外主要為血流感染的原因。
另有研究表明，接觸性操作是造成新生兒感染的主要途徑?！夺t(yī)院感染暴發(fā)控制指南》同樣提到，新生兒感染主要通過醫(yī)務人員污染的手直接或間接接觸傳播，室內的醫(yī)療器械和某些固定裝置如導管也是造成感染的主要因素。
此次衛(wèi)健委發(fā)布的《通知》提出開展主動監(jiān)測，對侵入性操作環(huán)節(jié)實現(xiàn)全覆蓋，要求制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關感染防控的具體措施，并對手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌、安全注射等預防措施列出詳細要求。
在手衛(wèi)生方面，《通知》要求，根據(jù)不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為醫(yī)療結構配備設置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設備設施，如流動水洗手設施、洗手液、干手設施等，重點部門、區(qū)域和部位應當配備非手觸式水龍頭。
經(jīng)驗表明，上述預防措施能夠有效降低新生兒感染發(fā)生率。我國臺灣地區(qū)的一項研究指出，一間臺灣醫(yī)院的新生兒監(jiān)護室對比實行新的清潔措施前后2年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該院新生兒感染發(fā)生率從6.26%下降到4.09%。這些清潔措施包括手衛(wèi)生、置入導管前的無菌措施等。另有印度尼西亞研究表明，通過在兒科病房和新生兒監(jiān)護室規(guī)范手衛(wèi)生和抗菌藥物措施，將醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從率從18.9%提高到62.9%，抗菌藥物不合理使用從43%降到20.6%，最終將兒科患者感染發(fā)生率從22.6%降到8.6%。
醫(yī)院上報的主動性仍需制度激勵
及時上報感染情況，有利于醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門及時制定應對防御措施，但現(xiàn)實中很多醫(yī)院報告并不及時。在順德新生兒感染死亡事件中，據(jù)廣東省衛(wèi)健委通報，該事件是由于南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度待完善、新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)測缺失，未按規(guī)定報告醫(yī)院感染等問題造成的一起嚴重醫(yī)療事故。
根據(jù)我國《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，應當于12小時內向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。
《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》均提出，出現(xiàn)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡、3人以上人身損害后果的情形，應當于24小時內逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門，經(jīng)其審核后24小時內上報至衛(wèi)生部。
獨立智庫公共衛(wèi)生治理中心執(zhí)行主任賈平向界面新聞指出，報告機制不應受到感染原因查證和感染案例數(shù)量的影響，而是“發(fā)現(xiàn)了就應該通報，及時遏制其他感染病例的傳播”。
界面梳理發(fā)現(xiàn)，一些國家和地區(qū)通過措施強化醫(yī)療機構主動報告。如美國截至2014年，已有31個州立法強制醫(yī)療機構向美國疾控中心（CDC）報告醫(yī)院感染情況，醫(yī)療保健機構、醫(yī)院感染認證系統(tǒng)均將醫(yī)院感染問題作為醫(yī)院質量考核標準。
相比之下，盡管我國就醫(yī)院感染報告及處置管理規(guī)范出臺了多個文件，但醫(yī)院上報感染的主動性仍顯不足。
“如果確認存在醫(yī)院感染爆發(fā)，需要通過醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)上報至地方衛(wèi)生行政部門，省級、國家衛(wèi)健委，還需要按照公共衛(wèi)生處置規(guī)范，進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理。因此，很多醫(yī)院管理者并不希望引起負面影響?！?馬嘉睿說。
賈平認為，報告不應限于醫(yī)療機構內部機制，而應充分考慮公眾利益、需求和知情權，如在醫(yī)院感染暴發(fā)12小時、24小時后上報地方行政部門外，增加一定期限內對公眾通報的機制。
“如果不對最低限度以下的案例進行通報，少量感染案例被醫(yī)院‘內部處理’，容易導致公眾主動爆料，引發(fā)醫(yī)療糾紛?！?賈平說。
“為了避免公眾不必要的恐慌，院方在通報時應對病情進行說明，并公布相關應對措施?！睋?jù)賈平介紹，這些舉措將有利于提升公眾意識，引導公眾響應相關防治措施，同時建立反饋機制，讓衛(wèi)生行政部門及時掌握情況及時應對。
根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，當醫(yī)院感染事件發(fā)生時，第一責任人（通常為院長）需承擔主要責任，相關科室領導（如感染科）等直接責任人也會被問責。此次衛(wèi)健委印發(fā)的通知強調“地方各級衛(wèi)生健康行政部門要履行主體責任”。
馬嘉睿表示，地方衛(wèi)生健康行政部門具有事后監(jiān)管責任，即負責醫(yī)療安全監(jiān)管。而衛(wèi)健委此次出臺文件，意味著如果日常監(jiān)管缺失，最后產(chǎn)生嚴重醫(yī)院感染嚴重事故，作為行政部門也要為平時督查不力負責。
賈平同樣認為，對地方衛(wèi)生健康行政部門的問責是一項激勵性機制，通過鼓勵衛(wèi)生行政部門督查增加醫(yī)院感染報告的主動性，進而減少醫(yī)院感染事故的發(fā)生。
此外，賈平還提出反向懲罰規(guī)則，即醫(yī)院或衛(wèi)生健康行政機構發(fā)現(xiàn)感染病例但不上報，應被處罰金，并根據(jù)事件嚴重程度決定是否進行刑事處罰。但他同時指出，政策制定者在制定反向懲罰規(guī)則時，也要避免醫(yī)療衛(wèi)生機構為了規(guī)避責任、擔心影響考評而漏報、不報的問題。（來源：界面新聞）
