合同編號：_________
　　保險人：_________
　　　　法定住址：_________
　　　　法定代表人：_________
　　　　職務(wù)：_________
　　　　委托代理人：_________
　　　　身份證號碼：_________
　　　　通訊地址：_________
　　　　郵政編碼：_________
　　　　聯(lián)系人：_________
　　　　電話：_________
　　　　傳真：_________
　　　　賬號：_________
　　　　電子信箱：_________
　　被保險人：_________
　　　　法定住址：_________
　　　　法定代表人：_________
　　　　職務(wù)：_________
　　　　委托代理人：_________
　　　　身份證號碼：_________
　　　　通訊地址：_________
　　　　郵政編碼：_________
　　　　聯(lián)系人：_________
　　　　電話：_________
　　　　傳真：_________
　　　　賬號：_________
　　　　電子信箱：_________
　　第一條　下列財產(chǎn)可以在保險財產(chǎn)范圍以內(nèi)：
　　　　1．屬于被保險人所有或與他人共有而由被保險人負(fù)責(zé)的財產(chǎn)；
　　　　2．由被保險人經(jīng)營管理或替他人保管的財產(chǎn)；
　　　　3．具有其他法律上承認(rèn)的與被保險人有經(jīng)濟(jì)厲害關(guān)系得財產(chǎn)。
　　第二條　下列財產(chǎn)非經(jīng)被保險人與本公司特別約定，并且在保險單上載明，不在保險財產(chǎn)范圍以內(nèi)：
　　　　1．金銀、珠寶、玉器、首飾、古玩、古書、古畫、郵票、藝術(shù)品、稀有金屬和其它珍貴財物；
　　　　2．牲畜、禽類和其他飼養(yǎng)動物；
　　　　3．堤堰、水閘、鐵路、道路、涵洞、橋梁、碼頭；
　　　　4．礦井、礦坑內(nèi)的設(shè)備和物資；
　　　　5．其他?！　　　　　　　　　　　　　　　　　?br /> 　　第三條　下列財產(chǎn)不在保險財產(chǎn)范圍以內(nèi)：　　　
　　　　1．土地、礦藏、礦井、礦坑、森林、水產(chǎn)資源以及未經(jīng)收割或收割后尚未入庫的農(nóng)作物；
　　　　2．貨幣、票證、有價證券、文件、帳冊、圖表、技術(shù)資料以及無法鑒定價值的財產(chǎn)；
　　　　3．違法建筑、危險建筑、非法占用的財產(chǎn)；
　　　　4．在運輸過程中的物資?！　　　　　　　　　　?br /> 　　第四條　保險責(zé)任　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　由于下列原因造成保險財產(chǎn)損失，本公司付賠償責(zé)任：
　　　　　?。?）火災(zāi)、爆炸；
　　　　　?。?）雷擊、暴風(fēng)、龍卷風(fēng)、暴雨、洪水、破壞性地震、地面突然塌陷、崖崩、突發(fā)性滑坡、雪災(zāi)、雹災(zāi)、冰凌、泥石流；
　　　　　?。?）空中運行物體墜落。
　　第五條　保險財產(chǎn)的下列損失本公司也負(fù)責(zé)賠償：
　　　　1．被保險人自有的供電、供水、供氣設(shè)備因第四條所列災(zāi)害或事故遭受損害，引起停電、停水、停氣以致直接造成保險財產(chǎn)的損失；
　　　　2．在發(fā)生第四條所列災(zāi)害或事故時，為了搶救財產(chǎn)或防止災(zāi)害蔓延，采取合理的、必要的措施而造成保險財產(chǎn)的損失。
　　第六條　發(fā)生保險事故時，為了減少保險財產(chǎn)損失，被保險人對保險財產(chǎn)采取施救、保護(hù)、整理措施而支出的合理費用，由本公司負(fù)責(zé)賠償。
　　第七條　除外責(zé)任　　　　　　　　　　　　　
　　　　由于下列原因造成保險財產(chǎn)的損失，本公司不負(fù)責(zé)賠償：
　　　　　　（1）戰(zhàn)爭、軍事行動或暴亂；
　　　　　?。?）核子輻射或污染；
　　　　　?。?）貝保險人的故意行為。
　　第八條　本公司對下列損失也不負(fù)責(zé)賠償：　　　
　　　　1．保險財產(chǎn)遭受第四條各款所列災(zāi)害或事故引起停工、停業(yè)的損失以及各種間接損失；
　　　　2．保險財產(chǎn)本身缺陷，保管不善導(dǎo)致的損壞；保險財產(chǎn)的變質(zhì)、霉?fàn)€、受潮、蟲咬、自然磨損以及損耗；
　　　　3．堆放在露天或罩棚下的保險財產(chǎn)以及罩棚，由于暴風(fēng)、暴雨造成的損失；
　　　　4．其他不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失和費用。
　　第九條　固定資產(chǎn)可以按賬面原值投保，也可由被保險人與本公司協(xié)商按賬面原值加成數(shù)投保，也可以按重置重建價值投保。上述保險財產(chǎn)發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，按以下方式計算賠償金額： 　　　　　
　　　　1．全部損失
　　　　　　按保險金額賠償，如果受損財產(chǎn)的保險金額高于重置重建價值時，其賠償金額以下部超過重置重建價值為限。
　　　　2．部分損失
　　　　　?。?）按賬面原值投保的財產(chǎn)，如果受損財產(chǎn)的保險金額低于重置重建價值，應(yīng)根據(jù)保險金額按財產(chǎn)損失程度或修復(fù)費用與重置重建價值的比例計算賠償金額；如果受損保險財產(chǎn)的保險金額相當(dāng)于或高于重置重建價值，按實際損失計算賠償金額。
　　　　　?。?）按賬面原值加成數(shù)或按重置重建價值投保的財產(chǎn)，按實際損失計算賠償金額。
　　　　3．以上固定資產(chǎn)賠款應(yīng)根據(jù)明細(xì)賬、卡分項計算，其中每項固定資產(chǎn)的最高賠償金額分別不得超過其投保時確定的保險金額。
　　第十條　流動資產(chǎn)可以按最近12個月的平均賬面余額投保，也可以按最近賬面余額投保。上述保險財產(chǎn)發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，按以以下方式計算賠償金額：
　　　　1．按最近12個月賬面平均余額投保的財產(chǎn)發(fā)生全部損失，按出險當(dāng)時的賬面余額計算賠償金額；發(fā)生部分損失，按實際損失計算賠償金額。
　　　　　　以上流動資產(chǎn)選擇部分科目投保的，其最高賠償金額分別不得超過出險當(dāng)時該項科目的賬面余額。
　　　　2．按最近賬面余額投保的財產(chǎn)發(fā)生全部損失，按保險金額賠償，如果受損財產(chǎn)的實際損失金額低于保險金額，以不超過實際損失為限；發(fā)生部分損失，在保險金額額度內(nèi)按實際損失計算賠償金額，如果受損財產(chǎn)的保險金額低于出險當(dāng)時的賬面余額時，應(yīng)當(dāng)按比例計算賠償金額。
　　　　　　以上流動資產(chǎn)選擇部分科目投保的，其最高賠償金額分別不得超過其投保時約定的該項科目的保險金額?！　　　　　　　　　　　　　　　　?br /> 　　第十一條　已經(jīng)攤銷或不列入賬面的財產(chǎn)可以由被保險人與本公司協(xié)商按實際價值投保。該項保險財產(chǎn)發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失，按以下方式計算賠償金額：
　　　　1．全部損失
　　　　　　按保險金額賠償賠償，如果受損財產(chǎn)的保險金額高于實際價值時，其賠償金額以不超過實際損失金額為限。
　　　　2．部分損失
　　　　　　按實際損失計算賠償金額，但以不超過保險金額為限?！　?br /> 　　第十二條　被保險人因保險事故發(fā)生本條款第六條的費用支出時，本公司按以下方式計算賠償金額：
　　　　1．固定資產(chǎn)按賬面原值加成數(shù)或按重置重建價值投保的，流動資產(chǎn)按最近12個月賬面平均余額投保的，已經(jīng)攤銷或不列入賬面的財產(chǎn)經(jīng)被保險人與本公司協(xié)商按實際價值投保的，根據(jù)被保險人實際支出的費用計算賠償金額。
　　　　2．除按上列方式以外投保的財產(chǎn)，根據(jù)保險金額與重置重建價值或出險當(dāng)時的帳面余額的比例計算賠償金額。
　　　　　　以上費用的最高賠償金額，以不超過保險金額為限?！　　?br /> 　　第十三條　保險財產(chǎn)遭受損失以后的殘余部分，應(yīng)當(dāng)充分利用，協(xié)議作價折歸被保險人，并且在賠款中扣除，必要時可由本公司處理。 　　　　　　　
　　第十四條　被保險人應(yīng)當(dāng)在簽訂保險合同之日起15天內(nèi)按照保險費率規(guī)章的規(guī)定一次交清保險費。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　第十五條　被保險人應(yīng)當(dāng)遵守國家有關(guān)部門制定的保護(hù)財產(chǎn)安全的各項，對安全檢查中發(fā)現(xiàn)的各種災(zāi)害事故隱患，在接到防災(zāi)主管部門或本公司提出的整改通知書后，必須認(rèn)真付諸實施?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?br /> 　　第十六條　在保險合同有效期內(nèi)，被保險人名稱、保險財產(chǎn)占用性質(zhì)、保險財產(chǎn)所在地址、保險財產(chǎn)增加危險程度等事項如有變更，被保險人應(yīng)當(dāng)及時書面向本公司申請辦理批改手續(xù)?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?br /> 　　第十七條　保險財產(chǎn)發(fā)生保險事故時，被保險人應(yīng)當(dāng)積極搶救，使損失減少至最低限度，并立即通知本公司查勘現(xiàn)場。　　　　　　　　　　　　　
　　第十八條　被保險人如果不履行第十四條至第十七條規(guī)定的各項義務(wù)，本公司有權(quán)拒絕賠償，或者從書面通知之日起終止保險合同?！　　　　　?br /> 　　第十九條　被保險人在向本公司申請賠償時，應(yīng)當(dāng)提供保險財產(chǎn)損失清單，救護(hù)費用清單，救護(hù)費用清單以及必要的賬冊，單據(jù)和有關(guān)部門的證明。本公司應(yīng)當(dāng)迅速審定核實。保險賠償金額一經(jīng)保險合同雙方確認(rèn)，本公司應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)一次支付賠款。
　　第二十條　保險財產(chǎn)發(fā)生保險責(zé)任責(zé)任范圍內(nèi)的損失，應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)?，被保險人應(yīng)當(dāng)向第三方索賠。如果被保險人向本公司提出賠償請示，本公司可以按照本條款的有關(guān)規(guī)定，先予賠償，但被保險人必須向第三方追償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給本公司，并協(xié)助本公司向第三方追償。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　第二十一條　保險財產(chǎn)遭受部分損失經(jīng)本公司賠償后，保險合同繼續(xù)有效，但其保險金額應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少，由本公司出具批單批注。　　　　　　　　　　　
　　第二十二條　被保險人從通知本公司發(fā)生保險事故的當(dāng)天起3個月內(nèi)不向本公司提交本條款第十九條規(guī)定的各種必要單證，或者從本公司書面通知之日起1年內(nèi)不領(lǐng)取應(yīng)得的賠款，即作為自愿放棄權(quán)益。　　　　　　　　　　　　
　　第二十三條　被保險人向本公司提供的各種單證、證明必須真實、可靠，如有涂改賬冊，偽造單證、制造假案等欺騙行為，本公司有權(quán)拒絕賠償或追回已付的保險賠款。
　　第二十四條　保險合同成立后，投保人可隨時書面申請解除保險合同，保險人亦可提前十五天發(fā)出通知解除保險合同。對保險合同生效期間的保險費，前者保險人按_________計收，后者按_________計收。 　　　　　　　　　　　　　　
　　第二十五條　通知　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　1．根據(jù)本合同需要發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關(guān)的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________（書信、傳真、電報、當(dāng)面送交等）方式傳遞。以上方式無法送達(dá)的，方可采取公告送達(dá)的方式。
　　　　2．各方通訊地址如下：_________
　　　　3．一方變更通知或通訊地址，應(yīng)自變更之日起_________日內(nèi)，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔(dān)由此而引起的相應(yīng)責(zé)任。
　　第二十六條　爭議的處理　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：
　　　　　?。?）提交_________仲裁委員會仲裁；
　　　　　?。?）依法向_________人民法院起訴。
　　第二十七條　本保險受到中華人民共和國的法律管轄。中華人民共和國的法院對本保險項下的爭議有排它管轄權(quán)。
　　第二十八條　補(bǔ)充與附件　　
　　　　1．本合同附件_________，名稱_________。
　　　　2．未盡事宜，可另簽補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議具有同等法律效力。
　　第二十九條　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　本合同正本一式_________份，雙方各執(zhí)_________份，具有同等法律效力；合同副本_________份，送_________留存一份。
　　第三十條　本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
　　保險人（蓋章）：_________　　　　　被保險人（蓋章）：_________　　　　　　
　　法定代表人（簽字）：_________　　　法定代表人（簽字）：_________
　　委托代理人（簽字）：_________　　　委托代理人（簽字）：_________
　　簽訂地點：_________　　　　　　　　簽訂地點：_________
　　_________年____月____日　　　　 　 _________年____月____日
附件附件一企業(yè)財產(chǎn)保險投保單
　　投保人：_________
　　投保單號：_________
　　　　合同全文
　　　　┌──┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┐
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　費率　　　│ 保險費　　 │
│　　│投保財產(chǎn)項目│ 以何種價值 │保險金額　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　│　 投保　　 │?。ㄔ々Α。ā耄　々Α?（元）　 │
│ 基 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│ 本 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 險 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　特 約　　 │　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　├──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　保 險　　 │　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　├──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　財 產(chǎn)　　 │　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├──┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┤
│ 總保險金額人民幣（大寫）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├──┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 附 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 加 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 險 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├──┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┤
│總保險金額人民幣（大寫）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────┤
│ 保險責(zé)任期限自_________年_________月_________日零時起　　　　　　　　　│
│　　 至_________年_________月_________日二十四時止。　　　　　　　　　　│
├──────────┬─────────────────────────┤　
│　 特 別 約 定　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┴──────────────────┬──────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│本投保單未經(jīng)│
│ 投保人人地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 本公司簽章 │
│ 電話：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 │不發(fā)生法律效│
│ 聯(lián)系人：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 力。　　 │
│ 行業(yè)：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│ 所有制：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│ 占用性質(zhì)：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│ 開戶銀行：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 　　　　　 │
│ 銀行賬號：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 　　　　 　│
│ 財產(chǎn)坐落位置：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 保險　　　 │
│ 共_________個地址：_________　　　　　　　　　　　　　　 │公司簽章　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　本投保人茲聲明上述各項均屬事實，并同意以本投?！　　　　々?______年　 │
│　單作為訂立保險合同的依據(jù)?！　　　　　　　　　　　　　　々Α______月 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│_________日 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　投保人簽章：_________ │　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　 _________年_________月_________日　│　　　　　　│
└─────────────────────────────┴──────┘
　　　　本保險也適用于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體投保。
　　　　經(jīng)（副經(jīng)）理：_________?????
　　　　經(jīng)辦人：_________
附件二企業(yè)財產(chǎn)保險單
　　　　鑒于_________（以下稱被保險人）已向本公司投保企業(yè)財產(chǎn)保險以及附加_________險，并同意按本保險條款約定交納保險費，本公司特簽發(fā)本保險單并同意依照本保險公司企業(yè)財產(chǎn)保險條款和附加險條款及其特別約定條件，承擔(dān)被保險人下列財產(chǎn)的保險責(zé)任。
　　　　合同范本附件
┌──┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┐
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　費率　　　│　保險費　　│
│　　│投保財產(chǎn)項目│ 以何種價值 │保險金額　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　│　 投?！　?│　（元）　│?。ā耄　々Α?（元）　 │
│ 基 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│ 本 │　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 險 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　特 約　　 │　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　├──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　保 險　　 │　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　├──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　財 產(chǎn)　　 │　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├──┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┤
│ 總保險金額人民幣（大寫）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 附 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 加 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│ 險 ├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├──────┼──────┼─────┼──────┼──────┤
│　　│　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
├──┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┤
│總保險金額人民幣（大寫）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────────┤
│ 保險責(zé)任期限自_________年_________月_________日零時起　　　　　　　　　│
│　　 至_________年_________月_________日二十四時止?！　　　　　　　　　々?br /> │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┬─────────────────────────┤　
│　 特 別 約 定　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┴──────────────────┬──────┤
│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ 　　　　　 │
│ 被保險人地址：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 　　　　　 │
│ 電話：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 　　　　　 │
│ 聯(lián)系人：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 　　　　　 │
│ 行業(yè)：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│ 所有制：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│ 占用性質(zhì)：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│ 財產(chǎn)坐落位置：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　│　 _____保險│
│ 共_________個地址：_________　　　　　　　　　　　　　　 │公司簽章　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　本投保人茲聲明上述各項均屬事實，并同意以本投保　　　　　│________年　│
│　單作為訂立保險合同的依據(jù)。　　　　　　　　　　　　　　　│ ________月 │
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│_________日 │
│ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 投保人簽章：______│　　　　　　│
│ 　　　　　　　　　　　_________年_________月_________日　│　　　　　　│
└─────────────────────────────┴──────┘
　　　　被保險人收到本保險單后請即核對，如有錯誤立即通知本公司。