醫(yī)保費用控制有哪些合理手段
添加時間：2018-10-23 09:51:47
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我國醫(yī)保費用控制面臨的問題主要是基金支出壓力增大、支付方式有待完善、審查機制存在弊端。在實際操作中，往往會因為醫(yī)療行為的復雜性，讓醫(yī)保與醫(yī)療機構間因費用的合理性問題產生分歧。
(一)合理引導參保患者的就醫(yī)行為
加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“守門人”作用。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務資源，完善社區(qū)衛(wèi)生服務中心的職能建設，將普通門診服務下放到社區(qū)衛(wèi)生服務中心來承擔。如遇到病情嚴重、不能治療的病例再及時轉向二、三級醫(yī)院，而在疾病康復階段則再次轉回社區(qū)衛(wèi)生服務中心，實現分級診療和雙向轉診。
引導患者合理就醫(yī)。從實踐經驗來看，報銷比例的高低直接關乎參保患者的經濟利益，因此設定合理的醫(yī)保報銷比例和個人自費負擔率是提高參?；颊哔M用意識的一項重要舉措。政府首先要在政策上予以傾斜，適當拉開各級醫(yī)院報銷比例，引導其合理就醫(yī)。
(二)完善醫(yī)保費用支付方式
進一步完善總額預付制。目前，不僅是天津，在全國各地的醫(yī)保部門對總額預付制進行探索時，采用的都是超支分擔的原則，但此方式在一定程度上，還是會影響費用控制的效果及醫(yī)療服務的質量。要想讓總額預付制發(fā)揮其自身更大的作用，醫(yī)?；鸶玫貙崿F可持續(xù)發(fā)展，應采取“超支自理，結余歸己”的核心原則，讓醫(yī)療機構更為主動地控制醫(yī)療成本。今年實行的基金總額預算管理充分體現了這一理念。
擴大單病種結算模式。單病種結算方式實質是在消除差異情況下，在不同醫(yī)療機構之間、不同病種之間做診療行為和費用情況的同質比較，具有規(guī)范醫(yī)療行為、減少不必要成本消耗的作用。針對精神病的單病種結算已在天津市開展多年，在費用控制上取得較為滿意的效果，應開展其他病種的單病種結算管理，在全市定點醫(yī)療機構盡早實行。
積極探索多種支付方式的混合應用。對不同的醫(yī)療服務機構采取不同的支付方式。如對大型醫(yī)院采用按病種付費、總額預算的混合方式；對社區(qū)醫(yī)院采用按人頭付費、總額預算的混合方式。國際成功經驗證明，創(chuàng)建起合理的、多元化組合的結算模式，可以真正建立起科學有效的供方制約機制，最大限度的制約不合理的醫(yī)療行為，控制費用過快增長。
(三)構建醫(yī)療保險監(jiān)控體系
減少醫(yī)療資源的浪費，控制醫(yī)療費用過快增長，除了將付費機制的選擇作為一個重要的手段，還應加強對于醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，構建醫(yī)療保險監(jiān)控體系。主要從四個方面著手：一是完善與定點醫(yī)療機構所簽訂的服務協(xié)議，在服務協(xié)議中加入完備的針對醫(yī)療服務質量方面的規(guī)定；二是加強對定點醫(yī)療機構的實時監(jiān)控、現場核查；三是定期將對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務考核結果向社會公布，接受廣泛監(jiān)督，培養(yǎng)醫(yī)療機構的主動管理與競爭的意識；四是完善臨床醫(yī)師的誠信系統(tǒng)建設，對亂開藥、開大處方藥的臨床醫(yī)師暫停其為參?；颊叻盏馁Y格。
