為保證醫(yī)患雙方合法權益，4月1日起，我國已經開始施行《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，規(guī)范明確，相關醫(yī)療機構應具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作；電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。

早在2017年初，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局共同印發(fā)的《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》在國家衛(wèi)生計生委網站上發(fā)布。據了解，原衛(wèi)生部曾于2010年發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，其部分規(guī)定已不適應新形勢下對電子病歷的管理要求，尤其是關于電子病歷鎖定、修改、封存，都涉及法律問題。此外，電子簽名的法律地位也比較模糊。

此次印發(fā)的《規(guī)范》要求，醫(yī)療機構應用電子病歷應當具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制，并應具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。根據《規(guī)范》，醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員姓名及完成時間。電子病歷系統(tǒng)應設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予以確認。電子病歷歸檔后，原則上不得修改。具備條件的醫(yī)療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

《規(guī)范》強調，電子病歷的有關要求要與電子簽名法相銜接?！兑?guī)范》所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規(guī)定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜稀峨娮雍灻ā返谑龡l有關條件的電子簽名。

2018加強推動全國電子病歷分級評價工作

“從今年開始，全國電子病歷系統(tǒng)應用評級情況將從原來簡報的形式向全國通報的形式轉變，其目的是推動全國的工作，進行各省之間的橫向比較。”國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所葉全福所長在2018年醫(yī)療質量交流暨國家電子病歷建設推進研討會上如是說。他表示目前全國電子病歷系統(tǒng)應用情況不容樂觀，國家已著手大力推進相關工作。

醫(yī)療質量安全是醫(yī)院管理永恒的主題，信息化是輔助醫(yī)院管理的有效工具。電子病歷系統(tǒng)作為臨床信息系統(tǒng)的核心，承載著醫(yī)療質量與安全的關鍵流程與環(huán)節(jié)。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所副研究員舒婷近日在2018CHINC上提到，電子病歷分級評價工作連續(xù)開展6年來，初步建立了電子病歷分級評價體系，并組織全國醫(yī)療機構連續(xù)6年開展年度測評，覆蓋二級及以上醫(yī)療機構近6000家，其中二級醫(yī)院4088家，占全國同類醫(yī)院的52%； 三級醫(yī)院1755家，占全國同類醫(yī)院的80%。各級各類醫(yī)療機構電子病歷覆蓋率與使用率逐步提高，三級醫(yī)院平均應用水平從1.58級增長到2.11級，二級醫(yī)院平均應用水平從0.67級增長到0.83級。

舒婷表示，全新評價體系的建立借鑒了國外同行業(yè)評價標準，參照近年來的升級更新與發(fā)展趨勢，并征集各不同領域業(yè)內人士的相關意見，經由核心專家組多次討論審議，形成新標準修訂思路與內容如下：

級別設置

9級3層：0-8共9個等級。0-3級是初級水平；4-5級是中級水平；6-8是高級水平。

評價維度

三維評價：電子病歷系統(tǒng)的功能點覆蓋及完備情況（包括技術基礎環(huán)境）；電子病歷系統(tǒng)各功能點的實際有效應用范圍；電子病歷系統(tǒng)中的數據質量水平。

標準內容

標準內容和語句的調整和增減：明晰標準描述語句；平衡中高級別功能點；關注醫(yī)療質量和數據質量；推進新技術應用；強調4級重要性。

評審機制

起草管理規(guī)范 ；組建評價工作委員會；規(guī)范專家職能；授權評價機構。

電子病歷5級實踐代表：安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

電子病歷就是整個醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷的應用能促進醫(yī)療病歷書寫的規(guī)范化和標準化，提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療服務的效率和質量，降低醫(yī)療差錯，可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，滿足臨床科研和教學需要，同時還能夠提升醫(yī)院的管理水平和服務水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實現個人健康記錄，并可以伴隨病人流動實現數據的傳遞。電子病歷是現代醫(yī)療機構開展高效、優(yōu)質的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2015年開始建設“電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價五級”項目，于2017年9月，醫(yī)院被國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所授予2016年度“電子病歷系統(tǒng)功能應用分級評價五級醫(yī)院”，是安徽省唯一一家通過五級認證的三甲醫(yī)院。

2016年度全國申報電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價五級及以上的單位有 4000多家，共有14 家醫(yī)療機構通過五級及以上評審，截至目前，全國共有37家醫(yī)療機構通過五級及以上評審，占全國醫(yī)療機構的0.04%，其中三級甲等醫(yī)院僅有25家。

據醫(yī)院相關負責人介紹，項目的建設對于醫(yī)院健全各業(yè)務信息化建系統(tǒng)、互聯互通和資源共享、規(guī)范診療行為、提高診療安全等方面具有重要的意義。項目以“優(yōu)化患者服務、改善就醫(yī)體驗”主線，指導建設了多種預約診療服務、多渠道自助模式，創(chuàng)新了“互聯網+”在醫(yī)院信息化建設中的應用。以“優(yōu)化臨床業(yè)務、沉淀臨床數據”主線，建設了結構化病歷系統(tǒng)，確保了病歷質量；高度融合業(yè)務系統(tǒng)，建設了臨床數據中心，以患者主索引為核心，集中患者歷史診療數據，方便醫(yī)護人員及時查看，全面、快捷的評估患者病情，準確的為患者診治。以“輔助臨床決策，聚焦患者安全”為主線，建設了統(tǒng)一的知識庫體系，輔助臨床治療，避免常規(guī)診療錯誤；建設了全流程質控和醫(yī)囑閉環(huán)路徑，提升了醫(yī)療質量，確保患者就診安全。以“輔助決策支持、高效運行管理”為主線，建設了人、財、物一體化的綜合運行管理平臺，完善了智慧后勤管理體系建設，完善了多載體輔助管理決策支持平臺建設，為醫(yī)院管理者、臨床科主任提供了便捷、高效的管理方式。對于醫(yī)院創(chuàng)建國家級區(qū)域醫(yī)療中心具有積大的促進意義。

深圳先行：2018市屬醫(yī)院完成電子病歷五級水平

早在2016年，南山醫(yī)院、市二院、北大醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院和龍華醫(yī)院五家醫(yī)院作為圳首批通過國家電子病歷四級評審的醫(yī)院。2017年12月，北京大學深圳醫(yī)院和深圳市兒童醫(yī)院雙雙獲得了國家衛(wèi)計衛(wèi)信息研究所頒發(fā)的電子病歷應用水平五級證書，成為深圳首批電子病歷應用水平達到五級的醫(yī)院。

評級不是目的，醫(yī)院信息化建設永遠在路上。“要把信息化建設列為一把手工程，醫(yī)院全體要統(tǒng)一思想、提高認識，以年度規(guī)劃與長遠規(guī)劃相結合的原則，做到考慮當前，兼顧長遠，統(tǒng)籌規(guī)劃，有序實施?！鄙钲谑姓f(xié)副主席、市醫(yī)管中心王大平主任強調，所有市屬醫(yī)院在2018年全部達到電子病歷五級水平這一“小目標”，爭取2019年實現全體市屬醫(yī)院達電子病歷6級水平。他希望面對諸多困難挑戰(zhàn)，需要市醫(yī)管中心系統(tǒng)全體人員精誠協(xié)作、共同努力，市公立醫(yī)院醫(yī)療信息化終將更上一個臺階。（轉載自HC3i中國數字醫(yī)療網）