日前，廣州市人力資源和社會保障局會同廣州市財局、市衛(wèi)計委，聯(lián)合制定《關于廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式的通知（試行）》（下簡稱通知）面向社會公開征求意見。
作為我國醫(yī)療改革重要環(huán)節(jié)，大、小醫(yī)療機構互相合作建立的醫(yī)聯(lián)體不僅有助于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，幫助基層中小醫(yī)院發(fā)展，也能較好的做到分級診療分流病患，解決看病難、看病貴。但大醫(yī)院的專家到了基層坐診、手術，該如何收費，醫(yī)保如何報銷？如何利用醫(yī)保的支付增強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大小醫(yī)院的黏性，一直備受醫(yī)療界的關注。
根據(jù)通知，今后醫(yī)保經(jīng)辦部門與醫(yī)聯(lián)體將訂立整體的醫(yī)保服務協(xié)議，參保人如與醫(yī)聯(lián)體簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議后，其當年度發(fā)生的全部合理門診及住院醫(yī)療總費用，醫(yī)保局將按年度簽約參保人醫(yī)療總費用總額付費方式與醫(yī)聯(lián)體進行結(jié)算。
簽約參保人醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)
醫(yī)療費用將實施年度結(jié)算
目前，廣州市衛(wèi)計委正在全市范圍內(nèi)推行家庭醫(yī)生簽約機制。讓服務于各社區(qū)、基層衛(wèi)生服務中心的基層醫(yī)務人員充當廣大市民的健康守門人。而這些基層醫(yī)院，又往往至少有一家更高級別的三級甲等醫(yī)院，作為醫(yī)聯(lián)體單位為其提供技術、專家支持。通過這一模式，居民一般性的病痛，可以找家庭醫(yī)生或者在社區(qū)醫(yī)院就得到治療，出現(xiàn)急危重癥后，也能快速的轉(zhuǎn)送三級甲等醫(yī)院或有對應?？苾?yōu)勢的醫(yī)聯(lián)體大醫(yī)院治療。在這一模式中，大小醫(yī)院分工各異。但在整個醫(yī)療范圍中，大小醫(yī)院如何收費，如何獲取醫(yī)保基金的統(tǒng)籌支付，就需要重新界定，厘清。
為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，支持推進分級診療制度建設，提升基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力，推動醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展建設，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及，提高參保群眾健康水平，廣州市社會醫(yī)療保險計劃對廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費用付費方式改革。
根據(jù)通知規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構今后不僅將與醫(yī)保定點機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，還將與廣州市人社局、衛(wèi)計委確認的醫(yī)聯(lián)體簽訂廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體服務協(xié)議。參保人無論職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，只要與醫(yī)聯(lián)體簽訂了衛(wèi)生健康機泵醫(yī)療服務一體化協(xié)議，其全年在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大小醫(yī)院發(fā)生的合理門診、住院醫(yī)療費用（如住院、門慢、門特、指定單病種、居民醫(yī)保的門診狂犬疫苗接種、居民醫(yī)保產(chǎn)前門診檢查等），醫(yī)保經(jīng)辦部門將按年度簽約參保人總額付費方式與醫(yī)聯(lián)體進行結(jié)算。
同時，通知還確定了年度總費用的核定標準，允許這一總費用有一定幅度的逐年增長區(qū)間。一旦發(fā)生因重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件和自然災害等原因?qū)е碌目傤~醫(yī)療費用增長，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)聯(lián)體另行協(xié)商約定，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。
那些并沒有與醫(yī)聯(lián)體簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議的參保人，在該醫(yī)聯(lián)體發(fā)生的醫(yī)療費用，則仍按原來的結(jié)算模式進行結(jié)算。
年度結(jié)算多少費用
醫(yī)保局要考核醫(yī)聯(lián)體
為保證醫(yī)聯(lián)體為市民提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，廣州市醫(yī)保還將對醫(yī)聯(lián)體進行專門的年度考核。醫(yī)聯(lián)體當年度醫(yī)療保險年度考核得分95分（含95分）以上，按核定總額結(jié)算標準乘以實際醫(yī)療費用統(tǒng)籌金支付率支付相應的統(tǒng)籌費用。
醫(yī)聯(lián)體當年度醫(yī)療保險年度考核得分在90分（含90分）與95分之間，按核定總額結(jié)算標準的95%乘以實際醫(yī)療費用統(tǒng)籌金支付率支付相應的統(tǒng)籌費用。醫(yī)聯(lián)體當年度醫(yī)療保險年度考核得分90分（不含90分）以下，按核定總額結(jié)算標準、考核系數(shù)、實際醫(yī)療費用統(tǒng)籌金支付率的乘積支付統(tǒng)籌費用?？己讼禂?shù)為實際考核得分除以90乘以95%。
通知同時明確，醫(yī)聯(lián)體應以維護參保群眾身體健康和生命安全為使命，不得以任何理由拒絕與符合條件的參保群眾簽訂衛(wèi)生健康基本醫(yī)療服務一體化協(xié)議。醫(yī)聯(lián)體應規(guī)范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，不得推諉參保群眾就醫(yī)，減少醫(yī)療服務。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）
