┌─────────────────┐
│　　本表經(jīng)承運(yùn)人簽蓋運(yùn)輸合同專用章│
│后，具有月度運(yùn)輸合同效力，有關(guān)承運(yùn)│
│人與托運(yùn)人，收貨人之間的權(quán)利、義務(wù)│
│關(guān)系和責(zé)任界限，按《水路貨物運(yùn)輸規(guī)│
│則》及運(yùn)雜費(fèi)用的有關(guān)規(guī)定辦理。　　│
└─────────────────┘
貨物于_________年_________月_________日集中于_________
交接清單號(hào)碼：_________
運(yùn)單號(hào)碼：_________
┌──────┬───┬──┬──┬───┬───┬───┬─────┐
│　船名　　　│　　　│航次│　　│起運(yùn)港│　　　│到達(dá)港│　　　　　│
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接轉(zhuǎn)船名│　　　│航次│　　│第一換裝港│　│到達(dá)日期│ 收貨人 │
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承運(yùn)人│（簽章）│
│第二接轉(zhuǎn)船名│　　　│航次│　　│第二換裝港│　│章）　　│　　　　│
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│發(fā)│　│　│　│　│托運(yùn)人確定│計(jì)費(fèi)重量│　│　│　│　應(yīng)收費(fèi)用　　│
│貨│貨│件│包│價(jià)├─┬───┼──┬─┤等│費(fèi)│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│數(shù)│裝│值│重│體積　│重量│體│級(jí)│率│額│項(xiàng)│第│第│第│
│號(hào)│　│　│　│　│量│　　　│（噸）積│　│　│　│目│一│二│三│
│　│　│　│　│　│　│　　　│　　│　│　│　│　│　│段│段│段│
│　│　│　│　│　│噸│ M　　│　　│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤運(yùn)│　│　│　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費(fèi)│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│裝│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│費(fèi)│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合計(jì)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│　│　│
├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤
│　運(yùn)到期限（或約定）　　　　　　│托運(yùn)人　　　　　　│總│　│　│　│
├─┬──────────────┤公章）　月　日　　│計(jì)│　│　│　│
│特│　　　　　　　　　　　　　　├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│約│　　　　　　　　　　　　　　│承運(yùn)日期　　　　　│核算員│　　　│
│事│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　├───┼───┤
│項(xiàng)│　　　　　　　　　　　　　　│起運(yùn)港承運(yùn)人章　　│復(fù)核員│　　　│
└─┴──────────────┴─────────┴───┴───┘