甲方（委托人）：____________________
　　地址：______________________________??????????????????????????
　　郵編：______________________________
　　乙方（被委托人）：__________________
　　地址：______________________________　　一．乙方受甲方委托代為辦理名稱為__________的發(fā)明創(chuàng)造，向中國專利局提出申請，以及該申請在審查程序中的全部事宜，至收到該案的審查結(jié)案通知。該案的后續(xù)程序的處理事宜由雙方另行協(xié)商?！　《追綉?yīng)乙方確認(rèn)以下事項：
　　1．委托乙方代為辦理：
　　? □發(fā)明專利申請??□實用新型專利申請??□外觀設(shè)計專利申請
　　? 并在申請時同時要求：□提出實審請求 □ 遞交提前公開聲明 □ 請求費用減緩
　　2．提供所需要的資料：________________________________________
　　3．著錄事項：
　　???發(fā)明創(chuàng)造名稱：______________________________????????????????????????????????
　　???發(fā)明人姓名：______________________________
　　?? ①申請人姓名（名稱）：____________________
　　??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________??????
　　?? ②申請人姓名（名稱）：____________________
　　??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________??????
　　?? ③申請人姓名（名稱）：____________________
　　??? 申請人地址：____________________?郵編：____________________
　　??? 委托聯(lián)系人：____________________?郵編：____________________??????
　　??? 電話號碼：____________________ 　 傳真：____________________
　　??? e-mail：____________________ 　　 其它：____________________
　　4．支付下列費用
費用類別代理費（含工本費）加急費申請費（代收）實審費（代收）制圖、照相費印刷費（代收）年、登、印費（代收）發(fā)明專利      實用新型      外觀設(shè)計      　　三．如果甲方的地址、聯(lián)系人或通訊方式變更，應(yīng)及時通知乙方，否則由于有關(guān)通知不能送達甲方而產(chǎn)生的后果由甲方負(fù)責(zé)。
　　???
甲方：（簽字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（簽章）_____________
_______年_______月_______日