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　　實(shí)用新型　　　　　　　　　　　　　　　　　　│⑴
⑶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
──┬─────────────────────┤　　　?。▽?shí)用新型）
⑷　│姓　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　├───────────
　設(shè)│或名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　計(jì)├─────────────────────┤⑵
　人│地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
──┼─────────────────────┴───────────
⑸　│姓名或名稱　　　　　　　　　電　話
　　├─────────────────────────────────
　　│　　　　　　　　　　　　　　郵　政
　申│地　址　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□
　請(qǐng)│　　　　　　　　　　　　　　編　碼
　人├─────────────────────────────────
　　│國(guó)籍或總部所　　　　　　經(jīng)常居所或營(yíng)業(yè)所
　　│在地國(guó)家名稱　　　　　　所在地國(guó)家名稱
　　├─────────────────────────────────
　　│代表姓名
──┼─────────────────────────────────
⑹　│名　稱　　　　　　　　　地址
　專├─────────────────────────────────
　利│專利局給出的　　　　　　　代理機(jī)構(gòu)所在地區(qū)
　代│　　　　　　□□□□□　　　　　　　　　　□□□□□□
　理│代理機(jī)構(gòu)代碼　　　　　　　郵　政　編　碼
　機(jī)├─────────────────────────────────
　構(gòu)│代理人姓名　　　　　　　　登　記　號(hào)
──┴─────────────────────────────────
⑺
　□已在中國(guó)政府主辦或承認(rèn)的國(guó)際展覽會(huì)上首次展出　　□請(qǐng)求費(fèi)用減緩
　□已在規(guī)定的學(xué)術(shù)會(huì)議或技術(shù)會(huì)議上首次發(fā)表
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⑻申請(qǐng)文件清單　　　　　　　　　　　│⑼附加文件清單
　?。保?qǐng)求書(shū)　　　份　每份　頁(yè)　　│　□代理人委托書(shū)　　□不喪失新穎
　?。玻畽?quán)利要求書(shū)　份　每份　頁(yè)　項(xiàng)│　　　　　　　　　　　性的證明文件
　?。常f(shuō)明書(shū)　　　份　每份　頁(yè)　　│　□要求優(yōu)先權(quán)聲明　□
　　４．說(shuō)明書(shū)附圖　份　每份　頁(yè)　幅│
　?。担f(shuō)明書(shū)摘要　份　每份　頁(yè)　　│　□優(yōu)先權(quán)證明材料　□
　　６．摘要附圖　　份　每份　頁(yè)　幅│
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⑽上述以外的設(shè)計(jì)人　　　│⑾上述以外的申請(qǐng)人　　　　│⑿申請(qǐng)人或代理機(jī)構(gòu)
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　簽章
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　年　月　日
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　　　　　　　　　　　　　　　?。玻f(shuō)明
　　（１）申請(qǐng)實(shí)用新型專利，應(yīng)當(dāng)提交實(shí)用新型專利請(qǐng)求書(shū)、說(shuō)明書(shū)、權(quán)利要求
書(shū)、說(shuō)明書(shū)附圖、說(shuō)明書(shū)摘要和摘要附圖等申請(qǐng)文件。
　　（２）申請(qǐng)文件一式兩份（正副本各一份）。允許使用復(fù)印件，但申請(qǐng)人或代
理機(jī)構(gòu)簽章不得復(fù)印。
　　（３）填寫(xiě)本表必須使用中文。外國(guó)人名、地名如無(wú)統(tǒng)一中文譯文明應(yīng)當(dāng)注明
原文。
　?。ǎ矗┍碇械?ldquo;□”供填表人在填寫(xiě)選擇性項(xiàng)目時(shí)使用，若有方格后所述情況，
應(yīng)在方格內(nèi)標(biāo)上“√”號(hào)。
　　（５）本表第⑴⑵兩欄由專利局填寫(xiě)。
　?。ǎ叮┍颈淼冖菣?ldquo;實(shí)用新型名稱”應(yīng)簡(jiǎn)短明確，體現(xiàn)該實(shí)用新型的類別。各
文件中的實(shí)用新型名稱應(yīng)一致。
　?。ǎ罚┥暾?qǐng)人是單位的，應(yīng)使用單位全稱。申請(qǐng)人是單位又未委托代理人的，
應(yīng)在該單位指定一名代表聯(lián)系人，填在第⑸欄“代表姓名”后面；兩個(gè)以上單位共
同申請(qǐng)的，應(yīng)協(xié)商推選出一個(gè)單位作為所有申請(qǐng)人的代表，并在該單位指定一名代
表聯(lián)系人，分別填在第⑸欄“姓名或名稱”及“代表姓名”后面，申請(qǐng)人委托代理
人的，第⑸欄“代表姓名”不必填寫(xiě)。
　?。ǎ福┯卸鄠€(gè)設(shè)計(jì)人、申請(qǐng)人時(shí)，在本表第⑴、⑸欄中只填寫(xiě)一個(gè)，其余的分
別填在第⑽、⑾欄中，本表⑿欄應(yīng)由第⑸或第⑹欄中的申請(qǐng)人或代理機(jī)構(gòu)簽字或蓋
章。
　?。ǎ梗┍颈淼冖蕶谥写砣说怯浱?hào)指代理人在中國(guó)專利局的登記號(hào)。未向?qū)＠?
局登記的人不具有代理人資格。代理機(jī)構(gòu)指定代理人時(shí)不得超過(guò)兩人。
　　（１０）通訊地址應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、符合慣例，以能迅速投遞為準(zhǔn)。
　?。ǎ保保┍颈砀鳈谔顚?xiě)不下時(shí)，可另附與本表同樣大小和質(zhì)量相當(dāng)?shù)陌准埨m(xù)寫(xiě)。
續(xù)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)注明續(xù)欄編號(hào)。
　?。ǎ保玻﹤€(gè)人申請(qǐng)專利繳費(fèi)有困難請(qǐng)求費(fèi)用減緩的，應(yīng)在本表第⑺欄中作出標(biāo)
記。申請(qǐng)人在請(qǐng)求書(shū)中未作出請(qǐng)求費(fèi)用減緩的標(biāo)記，申請(qǐng)日后提出費(fèi)用減緩請(qǐng)求的，
申請(qǐng)費(fèi)不予減緩。申請(qǐng)人為兩個(gè)或兩個(gè)以上，專利局原則上不批準(zhǔn)費(fèi)用減緩請(qǐng)求。