發(fā)票號碼：_________
保險(xiǎn)單號次：_________
_________保險(xiǎn)公司（以下簡稱本公司）根據(jù)_________（以下簡稱為被保險(xiǎn)人）的要求由被保險(xiǎn)人向本公司繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)，按照本保險(xiǎn)單保險(xiǎn)別和背后所載條款與下列特款承保下述貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單。
標(biāo)記：_________
包裝及數(shù)量：_________
保險(xiǎn)貨物項(xiàng)目：_________
保險(xiǎn)金額：_________
總保險(xiǎn)金額：_________
保費(fèi)：_________；費(fèi)率：_________；裝載工具：_________
開航日期：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
承保險(xiǎn)別：_________
所保貨物，如遇風(fēng)險(xiǎn)，本公司憑本保險(xiǎn)單及其有關(guān)證件給付賠款。所保貨物，如發(fā)生保險(xiǎn)單項(xiàng)下負(fù)責(zé)賠償?shù)膿p失或事故，應(yīng)立即通知本公司代理人查勘。
_________保險(xiǎn)公司
賠款償付地點(diǎn)：_________
出單公司地址：_________
營業(yè)部：_________