體檢件□　　免體檢件□
投保人姓名：男□　女□未婚□　 已婚□行業(yè)(工種) 職業(yè)編碼□□□□□□出生日期：　年　月　日身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□與被保險人關(guān)系 工作單位  通訊地址或收費地址：        職業(yè)編碼 出生日期：　年　月　日　身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱)工作單位電話或?qū)ず?nbsp;通訊地址：郵政編碼□□□□□□受益人姓名身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□與被保險人關(guān)系 姓名：男□　女□未婚□　已婚□行業(yè)(工種) 職業(yè)編碼□□□□□□出生日期：　年　月　日身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號碼請頂格填寫并注明證件名稱)工作單位電話或?qū)ず?nbsp;受益人姓名身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□與被保險人關(guān)系 投保事項 險種名稱保障類別保額或份數(shù)費率或繳費標準被保險人職業(yè)加費暫收保險費基本險     　?。ぃ焊郊与U     　?。ぃ?nbsp;    　?。ぃ?nbsp;    　　￥：暫收保險費合計：(大寫)　　萬　　仟　　佰　　拾　　元　　角　　分　?。ぃ豪U費方式：　　年繳□　　半年繳□　　季繳□　　月繳□　繳費期限：　　躉繳□　　XX年繳□　　15年繳□　　20年繳□　　30年繳□　　其他□領(lǐng)取方式；　　定期□　　一次性□　　月領(lǐng)□　　領(lǐng)取年齡：領(lǐng)取形式：　　自領(lǐng)□　　銀行轉(zhuǎn)賬□　　賬戶姓名：　　賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□　繳費形式首期集體繳費□個人繳費□現(xiàn)金□　支票□(支票號：　　　　　　　　　　　　)委托銀行轉(zhuǎn)賬□賬戶姓名：　　　　　　　　　　賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□續(xù)期集體繳費□個人繳費□現(xiàn)金□　支票□(支票號：　　　　　　　　　　　　)委托銀行轉(zhuǎn)賬□賬戶姓名：　　　　　　　　　　賬號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□被保險人是否投保過或正在申請其他人壽保險：　　是□　　　 否□　承保公司險種名稱份數(shù)或保額承保日期保單現(xiàn)狀態(tài)備注      其他聲明 請?zhí)顚懟蚧卮鹣铝袉栴}，并在所先項后的“□”中打“√”。選“是”者，請在“健康備注”中詳細說明?！　”弧”！‰U人健康告知書1．目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)?2．目前是否使用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?1．是□　　否□ 2．是□　　否□ 3．目前是否吸煙?若“是”，已吸煙_____年，每天_____支?若“否”，你(你們)是否曾經(jīng)吸煙?若“是”曾經(jīng)吸煙，何時因何種原因停止吸煙?___________4．目前是否飲酒?若“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數(shù)量)。5．是否接到過醫(yī)生對你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告? 6．被保險人或配偶是否曾經(jīng)接受艾滋病毒(hiv)的檢驗?(如有請?zhí)峁z查結(jié)果)3．是□　　否□    4．是□　　否□  5．是□　　否□ 6．是□　　否□ 7．被保險人或配偶在過去六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一星期有下列病癥：疲倦、體重下降、食欲不振、盜汗、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常之皮膚潰爛?8．家屬是否曾患小兒麻痹、腎病、心臟病、高血壓、多種硬化癥、肝硬化癥、糖尿病、精神病、結(jié)核病、白血病、癱瘓、肌肉萎縮癥、切除任何囊腫或增生物、患癌或曾被發(fā)現(xiàn)為乙型或非甲非乙型肝炎帶菌者?9．直系家庭成員中是否有早于60歲以前去世者? 7．是□　　否□   8．是□　　否□  9．是□　　否□ 被保險人是否曾治療或被告知患有下列疾?。?0．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?11．暈眩、抽搐、癱瘓、多次暈倒、任何精神病、腦病或神經(jīng)系統(tǒng)之疾病?12．吐血、久咳、肺結(jié)核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?13．經(jīng)常消化不良、潰瘍、疝氣、結(jié)腸炎、嘔血、尿血、便血或任何有關(guān)肝、膽、胃、大小腸、直腸或肛門之疾病?14．腎結(jié)石或任何生殖泌尿系統(tǒng)之疾病?15．糖尿病、甲狀腺腫大或其他內(nèi)分泌疾病?16．風濕病、關(guān)節(jié)炎、痛風或任何脊椎、椎間盤突出、骨節(jié)、肌肉、肌肉組織、結(jié)締組織皮膚等疾病?17．癌、瘤、囊腫或任何增生物?18．性傳播疾病 10．是□　　否□11．是□　　否□12．是□　　否□13．是□　　否□ 14．是□　　否□15．是□　　否□16．是□　　否□ 17．是□　　否□18．是□　　否□在過去五年內(nèi)你(你們)是否曾：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　19．被建議不宜獻血? 20．做過x光、ct、心電圖、活體檢查、血液檢驗或其他?(如有請?zhí)峁┰\斷報告)　21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手術(shù)、診療或住院接受診斷或治療?　 22．有任何殘疾、異常或健康不良?　 19．是□　　否□20．是□　　否□ 21．是□　　否□ 22．是□　　否□婦女適用：23．現(xiàn)在是否懷孕?若“是”，已懷孕____月?24．曾否有任何乳房或婦科病癥或分娩前后期綜合癥?25．曾否被建議做重復的宮頸涂片、乳房檢查、乳房x光檢查或乳房活體檢查?26．曾否因為月經(jīng)不調(diào)、性傳播疾病或其他女性生殖器官疾病而就診?27．家庭成員中，曾否有人患過乳癌?  23．是□　　否□24．是□　　否□25．是□　　否□ 26．是□　　否□27．是□　　否□28．被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動? 28．是□　　否□29．您配偶的壽險保額__________，投保公司為_________、__________、__________?！∪绻槐ｋU人是兩人，則壽險保額總計為　 30．身高_________厘米　體重公斤　最近一次體檢時間_______年_____月_____體檢醫(yī)院_____________，體檢結(jié)論：___________________如果被保險人是兩人，則另一人情況請在后面重復_______________________。　 健康備注上述問題如答“是”請注明編號并詳細說明，如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱、詳細診斷結(jié)果、診治情況及目前狀況。對本投保書及告知內(nèi)容，本公司承擔保密義務?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　÷暶鞅救藢ΡｋU條款已了解，對受益人的指定均認可，且在投保書中的所有陳述和告知均完整、真實，如有隱瞞或日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，即使保險單簽發(fā)，貴公司仍可依法解除本保險合同，不負給付責任?！　　　　　　　　　　　?nbsp;投保人(簽章)：　　年　　月　　日　　　　 被保險人(簽章)：　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　
附加險投保單　　公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍！　　　　酢酢躞w檢　　□免體檢
第一部分1．主險名稱：　　　　　　　　　　　　　 主險基礎(chǔ)保險金額：　　元(￥　　)　主險保險單號碼：　　　　　　　　　　　　　主險責任起止時間：2．被保險人姓名：　　身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□　　性別：　　出生日期：　年　月　日住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：　電話號碼(宅)：　　　　　　　　　(辦)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 郵編□□□□□□*若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?．投保人姓名：　　身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□　　性別：　　出生日期：　年　月　日年齡：　　　　 民族　　　　 未婚□　　　　　已婚□　　　 職業(yè)：　　　　職業(yè)編碼：　　　 (此內(nèi)容由本公司人員填寫)住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)：電話號碼(宅)：　　　　　　　　　(辦)：　　　　與被保險人關(guān)系：　　　　　　　　郵編□□□□□□4．受益人姓名性別身份證號碼與被保險人關(guān)系受益份額住　　所郵編聯(lián)系電話        *受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。5．附加險名稱　保險金額　交費方式保險費(1)附加意外傷害保險特約(2)附加意外傷害醫(yī)療保險特約　?、僖馔鈧︶t(yī)療保險金　?、谝馔鈧︶t(yī)療津貼　(3)附加豁免保險費特約　(4)附加住院醫(yī)療全額給付保險特約(5)(6)   6．主險名稱：　　　　　 主險基礎(chǔ)保險金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 元(￥　　)7．付款方式：現(xiàn)金□　　　　支票□　　　　　自動轉(zhuǎn)賬□　　　　　自行交納□　8．特別約定　
第一部分　告知下列事項(必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查)?！　　　　⊥侗Ｈ吮仨氃凇瓣P(guān)于被保險人”項下填寫告知事項?！　　　?凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。關(guān)于被保險人1．   工作單位名稱：2．過去二年平均年收入　　元。3．身高____厘米；體重____公斤。關(guān)于投保人1工作單位名稱：2．過去二年平均年收入　　元。3．身高____厘米；體重____公斤。關(guān)于被保險人 是否4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)?  □　□5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣?　  □　□ 6．有無機動車駕駛證?  □　□ 7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車?　  □　□8．是否有已參加或正在申請中的其他保險?  □　□9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費?  □　□10．是否服食任何成癮藥物或吸毒?  □　□11．(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸______年，每天______支?！酢　酢　?2)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日____酒(種類)，_____(數(shù)量)?！酢　?2．最近健康狀況　　　(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾病?  □　□　　(2)最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)?  □　□13．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)?  □　□14．過去XX年內(nèi)是否患有下列疾病?　　(1)冠心病　心肌梗塞　風濕性心臟病　肺源性心臟病　先天性心臟病　心肌病　高血壓 □　□　　(2)腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦動脈硬化　癲癇　精神病　酒精中毒 □　□　　(3)哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴張癥　肺氣腫、肺結(jié)核 □　□　　(4)萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎　肝硬化　膽石癥　膽囊炎 □　□　　(5)腎炎　腎功能不全　尿路結(jié)石 □　□　　(6)白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎 □　□　　(7)癌　肉芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病　遺傳性疾病　地方病 □　□　　(8)糖尿病　膠原性疾病　貧血病　紫癜病　甲狀腺病　風濕病　藥物過敏　職業(yè)病艾滋病　hiv對抗陽性　乙肝病者攜帶　椎間盤突出病　肛門疾病　闌尾炎　 □　□　　(9)是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受傷?　  □　□15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查?　　　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查　尿液檢查　血液檢查　眼底檢查 □　□16．是否有下列身體殘疾、功能障礙?　　　(1)視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □　□　　(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙　 □　□17．16歲以上女性：　　　目前是否懷孕，如是，懷孕__________周。 □　□　　過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病?   □　□　　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?　  □　□18．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風、　高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者?　  □　□關(guān)于投保是否 □　□ □　□  □　□  □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□  □　□ □　□ □　□   □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □　□ □      □  □　□ □      □   □      □  □      □ □　□  □　□ □　□ □　□   □　□ 說明：(以上4—18項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。)　 聲明與授權(quán)　　　1．本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。　2．本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的任何醫(yī)生、保險公 司、其他機構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給中國人壽保險公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。 被保險人(簽名)　　　　 投保人(簽名)　　　投保申請日期　　　 年　　 月　　 日業(yè)務員　　　代碼　　　營業(yè)部　　　 經(jīng)理公司批注專用 　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日