編號：gdidc/tt·342以下由委托方填寫：檢品名稱 檢品批號 生產單位/產地 檢品數(shù)量 委托方全稱（蓋章）委托人 檢驗目的中藥保護□  進口分裝□  進口臨床前□ 招標□ 銷售□ 其他：劑    型 檢驗項目 有效期至 藥品規(guī)格 檢驗時限個工作日包裝規(guī)格 檢品貯藏條件 包裝材料 檢驗費用 檢驗依據(jù)                                     委托單位地址 郵編 聯(lián)系電話 手機 傳真 提供對照品中檢所對照品□工作對照品□對照品分析單有□無□提供的資料委托方法人授權書原件□   藥品生產或經營許可證復印件□      營業(yè)執(zhí)照復印件□ 藥品生產批文復印件□     與送檢樣品同批號的出廠報告書□    檢驗依據(jù)□    其他： 報告方式《廣東省藥品檢驗所檢驗報告》□以下由本所填寫：                                                                                    受理人/日期                                            （藥檢所蓋章）主檢科室中藥室□  化學室□  抗生素室□  生檢生化室□  藥理室□ 研究室□分包項目 客戶意向：同意□不同意□分包單位 備注     說明：1．請仔細閱讀《廣東省藥品檢驗所委托檢驗須知》，再填寫本委托書； 2．本委托書經雙方填寫蓋章后，即視作合同生效； 3．本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存。